Doenças do Tracto Urinário

Fundamentos

A invasão da urina, uretra, bexiga, rins ou próstata por microorganismos patogénicos é conhecida por infecção do tracto urinário (ITU). Os diagnósticos da ITU confirmam-se pela detecção bacteriológica de um organismo uropatogénico em monocultura acompanhada por leucocitúria. Apesar de poder não haver uma bacteriúria significativa (≥ 105/ml), valores mais baixos podem ainda significar a presença de uma infecção. 

Epidemiologia

As infecções do tracto urinário (ITU) contribuem para mais de 8 milhões de consultas médicas nos Estados Unidos (1997). As mulheres são especialmente propensas às ITU. Cerca de 50% das mulheres adultas relatam que já sofreram uma infecção do tracto urinário pelo menos uma vez durante a sua vida e aproximadamente 20% sofrem de recorrências frequentes. As ITU são muito raras em homens com menos de 50 anos. No entanto a incidência de ITU aumenta com a idade devido a doenças da próstata. Nas crianças, cerca de 1% dos rapazes e 3% das raparigas irão sofrer pelo menos um episódio de ITU durante a sua infância. Os homens e as mulheres idosos apresentam taxas de bacteriúria assintomática de cerca de 50%.

Causas e Factores de Risco

A maior parte dos microorganismos entram no tracto urinário via uretra e sobem à bexiga. Nas mulheres, o pequeno comprimento da uretra, a colonização da região perineal com bacilos entéricos gram-negativos e a introdução de agentes durante as relações sexuais favorecem esta ascensão. A via de infecção hematogénea é rara em indivíduos normais, mas pode ocorrer em pacientes que sofram de doenças crónicas ou sob terapêutica com imunossupressores. Infecções directas a partir do peritoneu ou do intestino não são muito comuns.

As ITU classificam-se em função da sua localização (ITU do tracto inferior versus tracto superior), manifestação clínica (bacteriúria assintomática versus infecção sintomática) e complicações associadas. As infecções complicadas estão associadas a anomalias, tais como refluxo vesico-ureteral, disfunção neurogénica da bexiga ou obstrução.

Microorganismos mais comuns 

Os agentes mais comuns que causam infecções do tracto urinário são bacilos gram-negativos. A Escherichia coli causa cerca de 80 a 90% das infecções em pacientes ambulatórios e cerca de 50% das infecções nosocomiais. Outros organismos importantes são os Proteus e Klebsiella.  Organismos transmitidos sexualmente como os Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e o virus herpes simplex são etiologicamente importantes na mulher jovem e sexualmente activa. A Candida albicans e outras espécies de fungos são importantes para os diabéticos, pacientes cateterizados e pacientes sob tratamento com agentes imunossupressores ou antibióticos de largo espectro.

Diagnóstico

A apresentação clínica não conduz a um diagnóstico de ITU ou à sua localização. Não existem sinais diferenciadores entre ITU superior ou inferior. Muitos pacientes com uma bacteriúria significativa não mostram quaisquer sintomas. Só 60 a 70% das mulheres com disúria e frequência agudas têm uma bacteriúria significativa, mas muitas, sem bacteriúria significativa, também sofrem de ITU.

Sintomas indicadores

Cistite
     • Disúria
     • Frequência
     • Urgência
     • Dor supra-púbica
     • Com frequência - urina baça, com cheiro  
     • Normalmente sem febre nem dor dorsal 
Pielonefrite aguda
    • Dor dorsal 
    • Febre alta 
    • Tremuras
    • Náuseas e vómitos 
Uretite
   • Piúria ou descarga peniana
   • Sensação de ardor ou dor quando urina 
   • Disúria 

Grupos de pacientes especiais
Crianças em idade pré-escolar: Realizar um exame urológico para identificação de malformações do tracto urinário durante a primeira ITU.
Mulheres grávidas: Verificar se existe bacteriúria assintomática no primeiro trimestre (se o resultado for positivo, deverá realizar-se tratamento)
Homens: Verificar se existe doença prostática (exame rectal)

O que é uma sindroma uretal?
O diagnóstico é dado, por exclusão de partes, a mulheres com um conjunto de sintomas de frequência urinária, disúria, urgência e desconforto na região supra-púbica, sem quais quer resultados objectivos de patologia urulógica.

É um diagnóstico dado por vezes, e de forma errada, a mulheres com contagens uropatogénicas (102 to 104 por ml) de organismos como as E. coli, Klebsiella ou Proteus. A maior parte destas mulheres são tratadas com sucesso, com terapêutica antimicrobiana adequada.

Procedimentos de diagnóstico

O procedimento de diagnóstico depende da história clínica do paciente, da idade e do sexo.

A maior parte dos casos é vista por médicos de clínica geral.
Em mulheres com sintomas característicos de cistite aguda sem complicações, as tiras de teste para urina Combur-Test® detectam leucócitos e nitrato (detectam a ITU com uma especificidade e sensibilidade > 90%) e normalmente não é necessária a urocultura. 
Todos os outros pacientes (crianças, homens e mulheres com cistite duvidosa, suspeitas de ITU ou com complicações) requerem diferentes técnicas de teste para o diagnóstico, nomeadamente:
     • Urinocultura antes de início da terapêutica
     • Teste de susceptibilidade
     • Exame para detectar possíveis factores de predisposição (por exemplo, sangue, ecografia, cistoscopia, urografia)

Métodos correntes de diagnóstico
As tiras de teste para urina Combur-Test® são um método económico para detectar a bacteriúria, piúria e hematúria (conjuntos de testes para leucócitos, nitrito e eritrócitos). Conseguem detectar 90% das ITU e possibilitam a realização imediata do teste, junto do doente.
A urocultura (com teste de susceptibillidade) é um método padrão utilizado para detectar a bacteriúria. No entanto é lento, requer laboratórios especiais e é dispendioso.
Análise microscópica da urina é indicada para a detecção de bacteriúria, piúria e hematúria, embora inadequado para o consultório médico. 

Bacteriúria
Em geral, a determinação do número e do tipo de bactérias na urina é muito importante para o diagnóstico (excepto na cistite aguda sem complicações).
Bacteriúria significativa (≥ 105 organismos por ml) indica, normalmente a presença de uma infecção.
Quantidades inferiores (102 a 104 organismos por ml) em mulheres com sintomatologia indicam normalmente que não existe contaminação da amostra e a presença de infecção.
Inexistência de bacteriúria mas a presença de piúria (piúria estéril) pode indicar infecção com agentes pouco habituais, tais como: Mycobacterium tuberculosis, C. trachomatis, U. urealyticum ou fungos.

Colheita de urina
A colheita tecnicamente cuidadosa de urina é muito importante para se evitar a contaminação. Na ITU, o agente patogénico é encontrado em monocultura (> 95%). A detecção de uma cultura mista significa que existe contaminação. Na urina obtida por punção supra-púbica ou por cateterização, até as pequenas contagens de bactérias (≥ 102 por ml) podem provar a existência de ITU.

Urina do fluxo médio:
    • Usar a urina da manhã
    • Realizar uma higiene antes da colheita
    • Analisar imediatamente ou efectuar transporte refrigerado.

Prevenção

Prevenção geral – informação aos pacientes
Limpar a área genital antes de relações sexuais e urinar a seguir a estas
Limpar a área genital da frente para trás 
Evitar banhos de imersão e sprays de higiene 

Perspectivas

Os investigadores estão presentemente a testar vacinas contra bactérias uropatogénicas específicas.

Monitorização

O tratamento de cistites ou de pielonefrites sem complicações leva normalmente a uma completa recuperação e, geralmente, uma única infecção do tracto urinário não precisa de ser monitorizada. No entanto, as infecções crónicas ou recorrentes do tracto urinário têm que ter um acompanhamento devido à possibilidade de pielonefrite, que resulta em bacteremia em 10 a 25% dos casos. Além disso ITU recorrente pode ser um indicador de anomalia do tracto urinário em raparigas jovens.

Nos pacientes diabéticos e em mulheres grávidas, assim como em pacientes com paralisia espinal, é necessário o acompanhamento após concluir a terapêutica com antibióticos para assegurar que as bactérias já não estão presentes na urina.

Avaliação de factores de risco
Verificação de sinais e situações que afectem a patogénese das ITU:
     • A bacteriúria em mulheres grávidas resulta muitas vezes em ITU. A bacteriúria e as ITU aumentam a prevalência de mortalidade no recém-nascido e de partos prematuros.
     • As relações sexuais e o uso de compostos espermicidas que alteram a flora bacteriana introital normal.
     • Obstrução do tracto urinário, por exemplo sintomas e sinais de hipertrofia da próstata.
     • Doenças que causam a disfunção neurogénica da bexiga, por exemplo a esclerose múltipla, a diabetes.
     • Refluxo vesicoureteral nas crianças

Referenciar ao urologista/nefrologista
Em caso de suspeita de anomalias do tracto urinário, obstrução ou refluxo vesicoureteral
Para todos os homens e nas mulheres com três ou mais casos de ITU comprovada
Todos os casos de pielonefrite em homens ou em mulheres

Testes
- Análises à urina (tiras de teste para urina Combur-Test® ) com zonas reactivas para verificação de leucócitos, nitrato, e eritrócitos para o rastreio de todos os pacientes com ITU
- Cultura de urina com teste de susceptibilidade passadas 1 a 2 semanas da terapêutica nas grávidas, crianças, pacientes que continuam com sintomas e aqueles em que está a ser considerada a terapêutica de supressão. O acompanhamento com outras culturas é opcional para outros pacientes.
- Ecografia abdominal para avaliar o sistema renal (rins, ureteres, bexiga) e a próstata.
- Considerar os IV pyelogram or voiding cystourethrogram, após a resolução da ITU, em todas as crianças e homens ou em mulheres com recorrências frequentes ou sintomas pouco usuais.

Produtos de Diagnóstico Roche para Doenças do Tracto Urinário

Diagnóstico Descentralizado 
   • Urisys 1100 
   • Combur-Test

Diagnóstico Centralizado 
   • Inovações em Testes de Diagnóstico 
   • Menú de Química e Imunologia
   • Urisys 2400
   • cobas u 411