Doenças Metabólicas

A aterosclerose é uma doença das artérias musculares de tamanho grande e médio, que pode levar à redução ou obstrução do fluxo sanguíneo. Caracteriza-se por disfunção do endotélio, inflamação vascular e acumulação de lípidos, células musculares lisas e tecido conjuntivo. As consequências da aterosclerose são a doença coronária (DC), doença cerebrovascular (AVC, trombose), doença vascular periférica e aneurisma da aorta abdominal.

Fundamentos 

Epidemiologia

Por se tratar de uma situação assintomática, é difícil determinar a verdadeira incidência da aterosclerose. A incidência das manifestações clínicas da aterosclerose não é a mesma em todas as regiões do mundo, uma vez que é mais frequente no ocidente, especialmente na Escandinávia e no Reino Unido, mas muito mais baixa na Ásia oriental e no continente africano. A rápida ocidentalização e urbanização, a mudança de dieta e outros factores ambientais têm contribuido para um aumento da incidência das doenças cardiovasculares.

Outros factores:
De acordo com a OMS (2002) as doenças do coração e as tromboses, no seu conjunto, matam mais de 17 milhões de pessoas em todo o mundo por ano.
A aterosclerose é mais habitual nos homens do que nas mulheres. Este efeito deixa de existir nas mulheres depois da menopausa.
A maior parte dos casos de doença vascular aterosclerótica torna-se clinicamente visível em pacientes desde os 40 até aos 70 anos de idade.

Causas e Factores de Risco

Patogénese
O mecanismo da aterogénese não está totalmente compreendido. A “resposta a um dano” é a teoria com maior aceitação. Um dano no endotélio causa uma inflamação vascular e surge a resposta fibro-proliferativa. As causas prováveis de lesões no endotélio incluem: 
   • Colesterol LDL de baixa densidade oxidado 
   • Agentes infecciosos (Chlamydia pneumoniae) 
   • Toxinas, incluindo os sub-produtos do tabaco 
   • Hiperglicemia 
   • Hiperhomocisteinemia

Os monocitos em circulação infiltram-se na parede íntima dos vasos e estes macrófagos actuam como células varredoras (scavenger). Estas captam colesterol LDL e formam as foam cells características da aterosclerose inicial. Estes macrófagos activados produzem inúmeros factores que são nocivos para o endotélio.
A acumulação de lípidos, cálcio e resíduos celulares na íntima resultam na formação de placas, remodelação vascular, obstrução do lúmen, anomalias do fluxo sanguíneo e diminuição do fornecimento de oxigénio aos órgãos-alvo.

Factores de risco cardiovascular
Os factores de risco cardiovascular predispõem o indivíduo para DC. Três quartos dos casos de doenças do coração resultam de riscos conhecidos modificáveis ou não modificáveis:

Principais factores de risco DC

Modificáveis: 

Pelo estilo de vida 
   • Fumar 
   • Obesidade 
   • Falta de exercício 
   • Dieta
Pela farmacologia e/ou estilo de vida 
   •  Tensão arterial alta 
   • Colesterol LDL elevado 
   • Colesterol HDL baixo 
   • Triglicéridos elevados 
   • Factores trombogénicos 
   • Diabetes / Resistência à insulina

Não Modificáveis

   • Idade 
   • Sexo masculino 
   • Historial familiar de DC 
   • Historial pessoal de DC 
   • Baixo peso à nascença 
   • Elevação da proteína c-reactiva de alta sensibilidade (hs-CRP) 
   • Níveis elevados de homocisteina
   • Baixos níveis séricos de folatos

Como avaliar o risco cardiovascular 

Os médicos de família deveriam ter por objectivo e sempre que possível, saber o nível de risco de todos os seus pacientes. A estimativa do risco tem em conta os efeitos individuais e multiplicativos dos principais factores de risco, tais como o sexo, o tabagismo, idade, tensão arterial, colesterol total (ou rácio colesterol total -  colesterol HDL ou colesterol LDL) e diabetes.

Para fazer a estimativa do risco coronário dos seus pacientes, o médico pode utilizar: 
   • Tabelas de risco coronário 
   • Programas informáticos de cálculo do risco coronário como o PROCAM Risk Calculator ou o Framingham Risk Calculator.

Diagnóstico

Fundamento clínico

A aterosclerose tem a característica de ser silenciosa até surgir a estenose crítica, a trombose como resultado da ruptura de placas, o aneurisma ou a embolia. Muitos pacientes com a doença em estado anatomicamente avançado podem não ter sintomas, nem sentir quaisquer impedimentos funcionais. Apesar de ser uma doença sistémica, a aterosclerose manifesta-se de forma focalizada e afecta diferentes sistemas de órgãos: 
   • Na doença coronária manifesta-se principalmente como angina de peito ou enfarte do miocárdio 
   • Na doença cerebrovascular, o AVC (acidente vascular cerebral), o déficite neurológico isquémico reversível e o acidente isquémico transitório caracterizam-se por um súbito início de déficite neurológico focalizado 
   • Na doença vascular periférica manifesta-se habitualmente por claudicação intermitente 
   • Na angina mesentérica caracteriza-se por dor epigástrica ou periumbilical pós-prandial

Nota: A diminuição do fluxo sanguíneo ocorre quando mais de 50 a 70 porcento do diâmetro do lúmen está obstruído pela placa fibrosa. A doença periférica arterial constitui um marcador de aterosclerose sistémica.

Exame Físico    
   • Aparência geral (cianose, palidez)   
   • Exame do coração e pulmões 
   • Exame neurológico (Déficit focal?)    • Exame cardiovascular - sentir o pulso e auscultação (decréscimo ou diminuição do pulso, sopros arteriais), tensão arterial 
   • Exame do abdómen (massa abdominal) 
   • Altura , peso, índice de massa corporal 
   • Sintomas de hipercolesterolemia primária    • Exame fundoscópico

Procedimentos de diagnóstico
Suspeita-se de aterosclerose com base em factores de risco e nos seus sintomas e sinais. 

Factores de Risco Metabólico

Prevenção

A forma mais eficaz de prevenir as complicações vasculares da aterosclerose e a trombose arterial associada, passa por evitar a aterosclerose em si mesma. Uma vez que existem medidas efectivas para o controlo dos factores de risco metabólico, torna-se de extrema importância identificar as pessoas em risco.

Com que periodicidade devem ser avaliados os factores de risco na prevenção primária? A avaliação de factores de risco nos adultos deveria começar aos 20 anos. Também se devem fazer diagnósticos de familiars próximos de pacientes com DC prematura e de pacientes com suspeita de dislipidemias familiares.

Frequência da avaliação: 
   • Em cada visita (pelo menos de 2 em 2 anos): tensão arterial, índice de massa corporal (IMC), perímetro da cintura, pulso 
   • Em todas as avaliações de rotina: tabagismo, dieta, consumo de álcool e actividade física 
   • Regularmente: perfil de lípidos em jejum, história familiar de DC

Objectivos ideais para a prevenção de DC na população em geral 
   • Dieta saudável 
   • Actividade física regular 
   • Evitar todas as formas de tabaco 
   • Colesterol total < 190 mg/dl (< 5.0 mmol/l) 
   • Tensão arterial < 130/80 mmHg 
   • IMC < 25 kg/m2

Nota: A avaliação e controlo dos factores de risco são cruciais para os pacientes com diabetes mellitus, uma vez que esta duplica o risco de DC (a HbA1C deveria ser < 7 %).

Objectivos de prevenção para os outros lípidos: 
Colesterol LDL < 115 mg/dl (European Task Force, 1998) ou < 100 mg/dl em pessoas com risco elevado ou em pessoas com diabetes (American Heart Association, 2002)
Colesterol HDL > 40 mg/dl (> 1.04 mmol/l)
Triglicéridos < 150 mg/dl

Recentemente a hs-CRP foi identificado como marcador de inflamação e risco cardiovascular (risco baixo: < 1.0 mg/dl; risco médio: 1.0 - 3.0 mg/dl; risco elevado: > 3.0 mg/dl). No entanto, existem poucas provas que apoiem uma recomendação para alargar o rastreio de hs-CRP como medida de saúde pública. Se for identificado um nível > 10 mg/l procure uma fonte óbvia de infecção ou de inflamação. 

Monitorização