Monitorização Profissional

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é um flagelo em Portugal. Os antagonistas da vitamina K continuam a ser o pilar da profilaxia terapêutica nos doentes de alto risco trombótico. A dificuldade de acesso à monitorização destes doentes tem impedido uma maior utilização da anticoagulação oral, fora dos cuidados hospitalares.

A Roche foi pioneira em Portugal na descentralização das consultas de anticoagulação oral (AO) para os Cuidados de Saúde Primários (CSP), através da utilização dos sistemas CoaguChek®. A proximidade à população permitiu um controlo mais apertado dos doentes e um ajuste de dose mais rápido. Numa segunda fase, os projectos de descentralização têm vindo a permitir que uma maior fatia da população possa fazer profilaxia do trombo-embolismo através da AO, invertendo a tendência sub-terapêutica actual, especialmente encontrada nos doentes com Fibrilhação Auricular. Outro aspecto, não menos importante, prende-se com a satisfação do próprio utente, pela redução do tempo dispendido e das distâncias percorridas, conduzindo a uma melhor adesão à terapêutica, fundamental no sucesso da AO.

O segundo passo no controlo da anticoagulação oral passa pela criação de um registo informático com a história clínica destes utentes e uma base de dados acessível quer no Hospital, quer no Centro de Saúde. O TAOnet é o primeiro sistema informático especialmente desenvolvido a pensar na gestão clínica da AO na óptica dos CSP, com um menu de utilização intuitiva, rápida e objectiva para apoio aos clínicos gerais e profissionais de enfermagem.

A consulta médica pode ser realizada com o aparelho CoaguChek® XS ou CoaguChek® XS Plus para a determinação rápida do INR/PT na presença do doente. Este é o único sistema disponível no nosso país que permite a recolha de uma pequena amostra de sangue através de punção capilar. As semelhanças com o controlo da glicemia capilar fazem do CoaguChek® um sistema de fácil utilização e adaptação pelo profissional de Saúde, reduzindo potenciais erros e custos associados à duplicação de testes. A facilidade de transporte dos aparelhos e a sua possibilidade de deslocação até ao doente, fazem do CoaguChek® o único aparelho para determinação do INR que pode ser utilizado nos cuidados domiciliários.
Por outro lado, o sistema permite a integração dos valores de INR numa base de dados informática com resultados disponíveis em tempo real. O facto de existirem duas versões, XS e XS Plus, possibilita que o sistema responda a diferentes tipos de fluxos de trabalho, com maior ou menor grau de automatismo. A instalação da aplicação TAOnet permite a criação de uma base de dados para toda a região descentralizada, permitindo que o ficheiro clínico do doente possa ser acedido, em caso de necessidade, num Centro de Saúde ou Hospital, desde que estejam ligados na mesma rede.

Relativamente à qualidade, as tiras utilizadas nos sistemas CoaguChek® XS possuem um controlo de qualidade (CQ) integrado, fruto da mais recente tecnologia. Este controlo garante aos profissionais que em cada determinação de INR/PT é realizado um CQ. Este CQ é complementado pelos controlos de qualidade automáticos do aparelho e ainda por um controlo líquido externo.

Vantagens para a consulta de anticoagulação do INR.

O sistema CoaguChek® XS Plus oferece-lhe:

Mais segurança:

Configuração para obrigatoriedade de realização de controlos de qualidade líquidos (o aparelho só funciona caso o CQ tenha sido realizado), controlo de qualidade integrado na tira, bem como uma excelente correlação com os resultados laboratoriais. Possibilidade de registar a identificação do doente e do profissional de Saúde.

Mais conforto:

Para o profissional: portátil e autónomo, com fonte de alimentação através de pilhas, bateria recarregável ou ligação à corrente, facilitando deslocações ao domicílio. Ecrã táctil com interface gráfico de fácil interpretação com menu simples e poucos passos até obtenção do resultado. O aparelho guia o utilizador para a determinação do INR.
Para os doentes: resultados imediatos, utilizando apenas uma gota de sangue capilar, de colheita indolor e de colocação fácil na tira.
Fluxo de trabalho optimizado:
Resultados precisos em menos de um minuto, poupando tempo essencial para o contacto com o doente e reduzindo o tempo de espera.
Memória para 500 resultados de INR e controlos de qualidade líquidos.
Conectividade ao sistema informático para gestão dos resultados e apoio à consulta médica.

Melhores resultados com maior frequência de testes:

A rapidez do resultado e a proximidade ao doente permite que mais consultas possam ser realizadas para determinação do INR, possibilitando uma melhor qualidade terapêutica. As tiras de CoaguChek® XS PT possuem uma baixa interferência pela heparina, útil nos doentes que receberam recentemente anticoagulação venosa.
Estes são alguns dos motivos pelos quais o CoaguChek® é utilizado por centenas de profissionais de Saúde em Portugal, contabilizando mais de 150 mil utilizadores em todo o mundo.
Existem na totalidade do território nacional, mais de 20 hospitais, 300 centros de Saúde e suas extensões a utilizar o sistema CoaguChek® na rotina clínica das suas consultas de anticoagulação oral.

Avaliação do sistema

O sistema CoaguChek® XS corresponde a uma 3ª geração de aparelhos para a monitorização da anticoagulação oral. Sendo um sistema completamente inovador, foi submetido a alguns estudos e avaliações independentes.
A avaliação efectuada pela PASA (“Purchasing and Supply Agency” do Sistema Nacional de Saúde Britânico), foi baseado nos parâmetros definidos por Giddings et al., 1989 e Gardiner et al., 2006) considerou o sistema simples, não encontrando falhas mecânicas. Apenas duas tiras-reagente foram inutilizadas em 167 testes efectuados, usando sangue capilar e venoso. Os avaliadores consideraram que a aplicação da amostra é fácil e segura, sendo vantajoso o facto de o aparelho ser portátil, podendo o utilizador segurar o aparelho durante o teste, o que facilita a recolha da amostra. Esta característica foi apontada como de grande importância e responsável pela baixa incidência de repetição de testes, um problema comum nos aparelhos que não possuem esta mobilidade e que têm de permanecer imóveis na bancada de trabalho. Este facto é determinante na redução dos custos com a aplicação desta tecnologia.

Não foram encontradas diferenças significativas entre os três aparelhos CoaguChek® XS analisados, durante o teste simultâneo de 20 amostras de sangue. O hematócrito não teve influência nos resultados obtidos, quando dentro do intervalo de 22-55%. A variabilidade inter-lotes também foi baixa, não tendo sido encontrada uma variação significativa entre lotes diferentes de tiras teste. Estes resultados são coincidentes com a avaliação de Plesch et al (2005). A imprecisão do sistema foi testada utilizando duas amostras normais e três de doentes anticoagulados, com um coeficiente de variação de 3,97%.
Os intervalos de referência para 20 indivíduos saudáveis foram obtidos para o CoaguChek® XS e para métodos de referência. Após os resultados serem convertidos em INR, não foram encontradas diferenças significativas.

Foram colhidas 62 amostras de sangue de doentes anticoagulados para comparação de resultados com outros dois métodos (PT-HS Plus e Innovin). Foi obtida uma boa correlação com ambas as tromboplastinas. Embora se tenham detectado desvios nos resultados superiores a INR=4, estes não apresentavam, de acordo com os avaliadores, relevância na decisão clínica.
A análise dos dados recolhidos mostra que 54/60 (90.0%) apresentavam uma diferença até 0,5 unidades de INR quando comparado com o método Innovin e 60/60 (100%) estavam entre 1,0 unidades de INR. De forma semelhante, 49/56 (87.5%) e 55/56 (98.2%) dos resultados apresentavam uma diferença máxima de 0,5 ou 1,0 unidades de INR, quando os resultados obtidos no CoaguChek® XS foram comparados aos do PT-HS Plus). Estes são os melhores resultados obtidos no conjunto de avaliações, efectuado ao universo de aparelhos diponíveis para determinação rápida em testes rápidos (Point of Care) do PT/INR.
O sistema Coaguchek XS PT foi sujeito também à comparação com reagentes laboratoriais, apresentando uma correlação de 99%.

TAOnet – Gestão Informática da Consulta

O princípio da utilização de um aparelho com as características do CoaguChek® XS Plus é o de que um resultado é indissociável dos dados do doente, reduzindo a ocorrência de erros decorrentes da perda ou troca de dados. Deste modo, o aparelho recebe a lista de doentes a quem irá ser medido o INR e transmitirá os valores de INR/PT directamente para o ficheiro clínico destes doentes no sistema TAOnet. O CoaguChek® XS apesar de mais simples, também permite a transmissão dos valores de INR/PT através de um receptor de infra-vermelhos ligado ao computador.
O sistema CoaguChek® comunica assim com o TAOnet, uma aplicação de utilização muito simples, especialmente desenhada para a descentralização das consultas de anticoagulação oral, com as seguintes características:

     • Aplicação Baseada em WEB sem instalação de software nos PCs clientes
     • Interface com utilizador gráfico (GUI) multilingue, fácil de utilizar e navegar
     • Integrável com outras aplicações como o Sonho ou o sistema OMGA para gestão laboratorial da Roche
     • Conceito Multi Centro, escalonável para todos os tipos de hospitais com redes de centros de saúde associados
     • Sugestor de Dose com Alertas: módulo de auxílio à determinação da dose, alertando para variações anormais
     • Suporte ao Seguimento do doente: acesso on-line à ficha clínica do doente e histórico das últimas visitas para, uma maior segurança na determinação das doses 
     • Suporte pelo Hospital de referência: em caso de necessidade, a dose pode ser determinada em tempo real pelo especialista no hospital de referência
     • Estatísticas da rede de centros: diversas possibilidades de estatísticas, não só da distribuição do número de consultas efectuadas pelos centros, mas também das diferentes patologias

O fluxo de trabalho decorrente da utilização destes sistemas será o seguinte:
1º - Introdução dos dados do doente ou lista de doentes no aparelho (manualmente ou através de ligação ao sistema TAOnet)
2º - Recolha da amostra capilar
3º - Realização do teste
4º - Transmissão dos resultados e comentários para sistema informático
5º - Ajuste de dose
6º - Impressão do esquema de toma diária para orientação do doente

Intervenção Farmacêutica na Anticoagulação Oral

Um controlo apertado do INR é fundamental
Manter o paciente dentro do intervalo terapêutico é o principal objectivo da monitorização Terapêutica Anticoagulante Oral (TAO) com Antagonistas da Vitamina K. Vários factores podem interferir com a terapêutica, potenciando o risco de ocorrência de eventos trombo-embólicos ou hemorrágicos.
A determinação do INR com CoaguChek® XS Plus permitirá medir o valor do INR no espaço de um minuto e com uma pequena gota de sangue capilar.
A proximidade do utente e o conhecimento da sua medicação fazem da farmácia o local de excelência para um controlo mais apertado das interacções com a anticoagulação oral, resultando num despiste mais fácil de situações adversas.

Exemplos de intervenção farmacêutica da TAO
     • Controlo do efeito de interacções farmacológicas (ex. efeito de medicação anti-inflamatória e antibiótica sobre o INR)
     • Escolha da suplementação dietética em função do valor de INR (ex. selecção de tratamentos de emagrecimento que não contenham substâncias que interagem com a TAO)
     • Aconselhamento nutricional (ex. redução do consumo de alguns alimentos que afectem a TAO)

Melhor fluxo de trabalho
O CoaguChek® XS Plus permite a formatação de dados do Profissional de Saúde e do doente, através da configuração por touch screen. O registo digital permite um melhor acompanhamento do utente. A memorização dos controlos de qualidade líquidos por lote, a data e hora, é uma garantia de qualidade, particularmente útil numa fase em que a Farmácia Comunitária está cada vez mais envolvida na certificação dos seus serviços.

   • A anticoagulação oral com antagonistas da vitamina K (PDF 1155kb)

NHS Purchasing and Supply Agency. Evaluation Report 06024 on CoaguChek XS. June 06.
Braun S., Völler H., Dovifat C., Watzke H., Hasenkam, J.M., Schwab M. Agreement of test results from patients and professionals with the new CoaguChek XS system using capillary finger punctures. Poster apresentado no GTH 2006.
Plesh W., Wolf T. The Coaguchek XS System Method comparison with different laboratory thromboplastin 2006
Consulte o relatório da PASA.